Sepsis(敗血症)

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Sepsis(敗血症)とは

敗血症(Sepsis)は細菌によって引き起こされるSIRS(全身性炎症反応症候群)。細菌感染症の全身に波及したもので非常に重篤な状態であり、無治療ではショック、DIC、多臓器不全に至ります。細菌が血液中に侵入しただけの状態は菌血症と呼ばれ区別されます。Sepsisは血液から菌が検出される必要はなく、あくまでSIRSつまり高サイトカイン血症の状態にあります。

SIRSとは

感染、外傷、熱傷などの種々の原因により体内に全身的な炎症反応が起きた状態とされています。
SIRSの診断基準
①体温:38℃以上、または36℃以下
②心拍数:90回/分以上
③呼吸数:20回/分以上、あるいはPaCO2<32torr
④WBC:12000/m㎥以上、または>4000/m㎥、または10%以上の未熟白血球
以上の4項目のうち、2つ以上を認められればSIRSと診断。

病態

侵襲に対し、宿主が産生したサイトカインや他の内因性のメディエーター(生理活性生産物)が炎症反応を起こし、感染を成立させる主要な因子であるとの見方が中心的。局所で細菌の侵入と増殖が刺激となり、マクロフォージや好中球が各種のメディエーターを産生します。これらは宿主の防御機能の一環であり、生体に不可欠であるが、感染コントロールされないことからメディエーターやエンドトキシンが局所から過度の特続産生が起こり、全身循環に流入する。生理的生体反応が病的生体反応へ変化する。結果、敗血症に至ると考えられています。

サイトカイン

サイトカインとは細胞から産生されるタンパク質で、特定の細胞に情報伝達をするものをいい、現在数百種類が発見されている。IL-2、INF-γ、TNF-β等は細胞性免疫を、IL-4、IL-5、IL6等は液性免疫を制御します。

代表的なサイトカイン
・インターロイキン(IL)
白血球間の情報伝達を行い、細胞の分化、増殖、活性化に関与します。

・インターフェロン(IF)
ウイルス増殖阻止や細胞増殖抑制の機能を持ち、免疫系でも重要です。
・腫瘍壊死因子(TNF-α)
代表的な炎症性サイトカインの一つ。腫瘍細胞に対しアポトーシスを誘発することによって、不要・有害な細胞を排除する働きがあります。アポトーシスとは別名プログラム細胞死といい、細胞に対し死滅することをプログラムし細胞自らを死滅させることを言います。悪性腫瘍や病原微生物に感染した細胞をアポトーシスによって死滅させ、増殖を防ぐことが目的です。
アポトーシスによって死滅した細胞からは細胞内物質が放出されず病原微生物の処理に都合がよいもおのです。侵襲や炎症反応に対してTNF-αが産生されるのは、炎症反応を起こしている細胞を速やかに死滅させ周囲の細胞へと炎症が広がるのを防ぐためだと考えられています。またTNF-αは好中球を活性化させる働きを持ちます。多量に産生された場合、正常細胞へも作用し血管内日細胞のアポトーシスを誘発し血管内皮細胞障害を起こします。

原因

肺炎や腹膜炎をはじめとした重症感染症の進行した場合に見られます。腹腔内膿瘍、消化管穿孔、胆管炎、腸管の虚血、血管ルートからの感染など様々な原因により引き起こされます。膿瘍や感染巣、デブリドマンを行えるような壊死組織、除去可能な人工物、微生物が侵入しうるような原因の有無についての評価が必要です。

症状

悪寒、全身の炎症を反映して著しい発熱(38~40℃の弛緩熱)、倦怠感、意識レベル低下、血圧低下などが出現。重症化すればショック状態となります。DICを合併すると血栓が生じるために多臓器不全となり、また血小板が消費され出血傾向となります。起炎菌が大腸菌などのグラム陰性桿菌であると、菌の産生した内毒素(エンドトキシン)によってエンドトキシンショックが引き起こされます。
感染症の経過中、高熱を伴う低血圧と尿量低下を認めるが、その他末梢循環不全の症状がなく、むしろ四肢が温かい症例があります。これはwarm shockといわれている状態で、Sepsisショックの初期と考えられています。この状態は血圧が低下しているにも関わらず、心拍出量が正常以上に増加した状態で、サイトカインなど種々の生理活性物質の関与が考えられています。ショック状態が長引くと血管の透過性が亢進し、血漿成分は血管外へ失われます。その結果、循環血液量は減少しショックの末期には末梢血管の収縮、心拍出量の低下といった循環血液量減少性ショックと同様の状態になります。すなわち、心筋収縮力低下、血管内皮細胞障害の進行による末梢血管抵抗亢進によって末梢循環不全となり四肢冷感を伴うcold shockへと移行します。cold shockへと移行した場合不可逆的であり多くの場合死を招きます。
また代謝性アシドーシスと呼吸性アルカローシスの混合性酸塩基平衡異常をきたすこともあります。

治療

・抗菌薬治療:フォーカスを特定し感染の原因として疑わしい病原微生物に対して有効な薬剤を投与します。
・γグロブリン:免疫機能を強化させます。(EX)日赤グロブリン)
・ステロイドパルス療法:末梢循環の改善、抗炎症作用を目的として投与します。
・血糖コントロール:高血糖状態では細胞性免疫の機能低下を起こします。また血糖150mg/dl以下で血管内皮細胞が減少するといわれており、必要に応じてインスリンを使用し血糖コントロールを行います。
・CHDF:腎不全を起こした場合には血液浄化療法が必要となりCHDFが循環動態に及ぼす影響が少ないために選択されます。抗サイトカイン療法としてCHCFにより内毒素の除去を行います。血中エンドトキシンが高値を示す場合にはエンドトキシン吸着療法を行います。
・早期経腸栄養の開始:可及的早期から経腸栄養を開始することが液性免疫の働きが強まる点で有用であり、感染性合併症の予防となります。またSepsisでは代謝亢進状態に伴い代謝量が亢進するので必要カロリー量は増大します。
・ショック←輸液
←昇圧剤:第一選択はノルアドレナリンかドパミン
←強心薬:適切な初期輸液にもかかわらず低心拍出量状態の患者に対してドブタミンを使用することで心拍出量の増加を得られる可能性があります。
・DIC←タンパク分解酵素阻害薬(フサン)、低分子ヘパリン(フラグミン)
←血液製剤:血小板減少に伴いPCの投与。
・外科的処置:明らかな感染巣が認められる場合は外科的手術やドレナージ、デブリードマンによって感染巣を除去することが最も重要です。またカテーテル類が感染の原因となっている場合には抜去が必要となります。
・その他・・・深部静脈血栓の予防、ストレス潰瘍の予防、人工呼吸器管理などの全身管理を行っていく必要があります。

 

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