【救急看護の基礎知識】CABGの看護

【救急看護の基礎知識】CABGの看護

CABG(冠動脈バイパス術)とは

CABGとは冠動脈の狭窄部によりも末梢と大動脈をバイパスでつなぎ、末梢血管を確保する術式です。
人工心肺装置を使用し心停止下にバイパスを行うon-pump CABGと人工心肺を使用せずに心拍動下に行うバイパスのoff-pumpCABGがあります。現在身体に負担の少ないon-pump CABGが主流となっています。

on-pump CABG

≪利点≫

    • 出血が少ない
    • 手術時間・挿管時間の短縮
    • 全身の炎症反応が少ない
    • 脳梗塞、高次機能障害の減少
    • ICU在日数の短縮、早期退院
    • 腎機能障害の軽減

≪欠点≫

    

  • 右冠動脈末梢側回旋枝の吻合部の際には心臓を逆転させるため心拍出量が維持できず循環血液量が不安定になることがあります。

≪禁忌≫

    • 

    • 重要な冠動脈が筋肉内を走行する場合
    • びまん性に石灰化した冠動脈
    • 冠動脈径が心拍動下で吻合困難なほど細い(1.0mm以下)
    • 左心室が肥大した高度低左心機能
    • 僧帽弁閉鎖不全症などによる肺高血圧
    • 急性心筋梗塞などで血行動態が不安定であったり、心室頻拍等の重症不整脈を起こす場合

off-pumpCABG

≪利点≫

心臓を停止させて手術操作を行うため血管吻合が容易です。

≪欠点≫

    • 

    • 人工心肺装置回路に全身の血流が循環するため赤血球減少、血小板凝固因子の減少による出血傾向、リンパ球減少のための免疫力低下
    • 大動脈操作により脳梗塞の合併症を起こす可能性

CABGの適応

    • 

    • 左冠動脈主幹部病変における50%以上の狭窄例
    • 三枝病変
    • 左冠動脈前下行枝近位の高度狭窄
    • PCI(経皮的冠動脈インターベンション)が困難な場合

バイパスに用いる血管

    • 内胸動脈(ITA)RITA:右冠動脈近部、前下行枝 LITA:前下行枝、回旋枝
    • 橈骨動脈(RA)
    • 右胃大網動脈(GEA)
    • 下腹壁動脈
    • 大伏在静脈(SVG)

静脈より動脈のほうが再狭窄をしにくいため、グラフトには動脈を多く用います。しかし動脈グラフトは静脈グラフトと違い血管の長さや数が制限されてしまいます。
また静脈グラフトに比べ吻合当初より十分量の冠血流が得にくいので、心機能低下や緊急時には静脈グラフトが選択されます。

看護

    • グラフト血流を保つため血圧低下には注意します。
    • バイパス吻合部の負担を避けるため高血圧予防を行います。
    • 冠動脈の血流を維持するためにニトログリセリン(ミオコール)の投与を行います。循環が安定したら減量を開始しニトロダムTTSテープに切り替えていきます。
    • ST変化は心筋梗塞、冠動脈スパズム、心膜切開の影響を疑います。
    • 吻合部狭窄による心筋梗塞がもたらす不整脈に注意します。

      前壁:PVC、Vf
      前壁中隔:VT
      右冠動脈(下壁):房室ブロック
     下壁:洞性ブロック

    • CK-MBの変化
    • ドレーンからの出血
      (ドレーンからの出血が落ち着いたら血栓予防のためへパリン投与を開始します。経口可能となったら抗血小板剤(バイアスピリン)に切り替えていきます。)
    • 静脈グラフトの場合浮腫が発生するので予防的に弾包を巻くなどの予防を行います。
    • 橈骨動脈を採取した場合は橈骨神経麻痺などの神経障害に注意します。
    • グラフト血流を維持するために過度なマイナスバランスは避けます。
    • 末梢循環の改善により末梢血管抵抗が低下することで循環血液量の不足を助長させる可能性があるため注意します。
    • 過度な酸素投与は冠動脈のれん縮を誘発するため適宜酸素を減量していきます。

 

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